蓟县新生儿死亡事件调查

主持人：今年3月中旬，天津蓟县妇幼保健院6名新生儿先后出现感染症状，其中5名死亡。事件的发生引起了国家卫生部的高度重视，随即派调查小组对事件进行深入调查，调查结果最后确认是五名婴儿死亡因为院内感染导致。随后，蓟县有关部门也对相关责任人进行责任认定，并对5名责任人做出了撤职、处分的处理。那么，目前正在北京儿童医院接受救治的唯一存活的新生儿状况如何？到底是什么原因导致了院内感染事件的发生呢？

这里是北京儿童医院新生儿中心的重症监护室，目前从天津蓟县转来的六名儿童，五名已经死亡，而唯一的幸存者小赵涵经过全力抢救，已经脱离了危险。

[同期]北京儿童医院新生儿中心主治医师靳绯

然后经过积极的治疗啊，这个病人现在的病情都明显好转了，也不需要呼吸支持了，吃奶什么都挺好的，体温也正常，监测的那些感染的指标也已经都慢慢的恢复正常了。

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负责小赵涵救治工作的靳绯大夫告诉记者，虽然目前小赵涵已经基本脱离了生命危险，但是仍然需要一段时间的留院观察。

靳绯大夫回忆说，小赵涵是3月18日下午由小赵涵的父亲从天津蓟县妇幼保健院转院过来的，当时仅仅出生11天的小赵涵呼吸困难，精神不振，情况非常危急。北京儿童医院的专家立刻组织力量对小赵涵进行了抢救，然而，就在对小赵涵的救治过程中，北京儿童医院又接收到了从天津蓟县妇幼保健院转来的另外一名同样症状的患儿。

[同期]北京儿童医院新生儿中心主治医师靳绯

然后我们当时就觉得这两个病人来的时候都有呼吸困难，然后来了就用着那个CPAP，就是一个人工呼吸机治疗，然后（孩子）反应特别差，然后当时我们就觉得这两个病人怎么都是从一个医院转来的，而且同时临床表现差不太多，还有一个他们在急诊室，因为我们病房那个收病人之前，基本上病人都在门诊查一个血常规，他们两个白细胞都比较高，而且CRP也高，这些都是提示有感染

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经过一夜的抢救，两名新生儿的病情趋于平稳，本以为可以稍微松口气的专家没有想到第二天更大的考验还在等待着他们。

[同期]北京儿童医院新生儿中心主治医师靳绯

就是在第二天，就是一下又来了四个病人，是同一个医院，而且全是感染相关的疾病，然后我们马上就觉得这肯定是有问题，可能不是那种常见的社区感染，因为如果社区感染的话，它不会同时就是在一两天之内发生在同一家医院的同一个病房

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为了进一步确诊，北京儿童医院对其中3名发病患儿血培养检查，结果显示，均为革兰氏阴性菌感染，其中两名结果为阴沟肠杆菌。

[同期]北京大学第一医院儿科主任医师冯琪博士

他本来是一个条件致病菌，不致病，可是这个人体抵抗力非常弱，这个菌就可以侵入小孩子的体内。然后这个（菌）可以最后侵入以后，可以进入到小孩子的血液里，血里面都长出细菌来了，那这个血液循环是全身无处不在的，所以这个细菌可能会到了各个部位，然后引起症状来，那这小孩就叫新生儿败血症了。一旦出现败血症，也会危及生命，这是一个非常危重的疾病。

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从天津蓟县妇幼保健院转来的这六名新生儿来自5个家庭，其中的两个是一对双胞胎。到3月22日，6名转院的新生儿中5名死亡，而最早转院的小赵涵成了唯一的幸存者。

仅仅两天，就有6名新生儿集中就诊，来自同一家医院的同一个病房，而且同时患有感染相关的疾病。这样的反常现象引起了北京儿童医院的重视,随后上报给了国家卫生部.

国家卫生部和天津市卫生局的联合工作组于3月20日下午紧急赶往蓟县,展开调查。记者也在第一时间赶往现场.

[空镜]天津蓟县妇幼保健院

这里是天津蓟县妇幼保健院的新生儿病房，造成公布的6名新生儿院内感染的事件就是在这里发生的，目前该病房已经停止了接收产妇和新生儿的门诊，正在进行进一步的整顿。因为现在我们无法进入该病房，所以我们没有办法想象当初是怎样恶劣的环境造成了院内的感染，但是让人质疑的就是，一个曾经被评为卫生先进的单位，是什么导致了惨剧的发生?

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这座于去年9月刚刚建成投入使用的蓟县妇幼保健院，属于二级医院。全院开设有300多张床位，其中新生儿病床31张.而此前，蓟县妇幼保健院曾被相关部门授予“全国妇幼卫生工作先进单位”荣誉称号.蓟县的很多人选择在这里生孩子,就是认为这里的条件好,安全卫生.记者在该院的采访过程中注意到,因为”新生儿感染事件”的发生,医院内现在已经是冷冷清清.

记者在天津蓟县调查采访时发现，除了公布的6名集中发病的新生儿以外,在近一段时间内，还有多名有着类似经历的新生儿。

张金辉的女儿张馨予,2009年2月24日在蓟县妇幼保健院出生,体重3000克;孩子在蓟县妇幼保健院住院期间,发生严重不良反应 ,随后于3月24日被送往北京儿童医院,后经确诊,孩子白细胞超标3倍多,是败血症,也就是和那6名院内感染儿童同样的病症,随后孩子死亡,孩子存活时间一个月.

赵金雨的孩子2009年2月26日在该院出生,2700克,在住院期间发生不良反应，被诊断为新生儿肺透明膜病和新生儿缺氧缺血性脑病，随后转院到北京儿童医院后,确诊为新生儿感染性肺炎,所幸的是,孩子被抢救过来了.

那么,是不是在6名集中发病的新生儿之外还有更多可能被感染发病的新生儿呢?这些刚刚来到世上就夭折的生命到底和医院之间有着怎样的关联呢?

李六亿北京大学第一医院感染管理科主任卫生部医院感染控制标准委员会副秘书长  作为卫生部调查组成员第一时间赶到事发现场进行调查

李主任告诉记者,调查组到达现场后首先对新生儿病房的规章制度，消毒隔离，合理布局等方面查找可能存在的卫生安全隐患.在调查过程中,她首先注意到,该院的新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求.

按照相关规定,新生儿病房应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。

李主任通过该院新生儿中心布局的平面图向记者做了介绍.该院的新生儿中心没有按照规定设置相应的配奶室、沐浴室,更没有隔离室,而且在病区的部分区域竟然还混杂着脑瘫成人患者.而成人病区与新生儿病房的交接处没有相应的隔离措施,这些都为细菌交叉感染制造了卫生安全隐患,不能满足清洁卫生的要求

专家告诉记者,新生儿护理当中最重要的就是手卫生.按照相关规定,病房入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。记者在采访时就注意到,规范操作的医院和医护人员非常注重手的卫生,有时每天洗手或者使用速干手消毒剂要高达几十次.可是,在天津蓟县妇幼保健院新生儿病房中心因为设施不合理导致洗手这个基本的护理环节无法正常完成.

[同期] 李六亿  北京大学第一医院感染管理科主任卫生部调查组成员

但是你不注意手卫生的话，他可能就会把这些这个病原菌或者条件致病菌，或者甚至是正常菌带到这个孩子的身上，但是孩子的正常菌群他并没有建立起来，所以当他抵抗力特别低，比如说早产儿，低体重儿的时候，那就有可能导致他发生感染。所以我觉得这个，比如说手卫生设施它是不太符合的，因为它那里，整个这个病区，就是在护士站里头有一个洗手池，那么在其他病房里头都没有洗手池，那医务人员要完成这个洗手的过程，就说是比较困难的。同时它也没有提供速干手消毒剂

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除了该院新生儿病房布局不合理以外,新生儿病房的探视制度也没有被严格执行，按规定,探视者应穿着清洁，洗手后才能接触婴儿,尤其是处于重症监护的患儿更应严格监护，格外关照，不能随便进行探视。但是蓟县妇幼保健院的新生儿病房中心的探视制度让调查组的专家感到意外。

[同期]李六亿  北京大学第一医院感染管理科主任  卫生部调查组成员

然后在他的那个对面那个病房里头，我们再一推门，里头就全部是成人，也没有孩子，后来我们说这些人又是什么人？他说这些人都是，就是外面那些孩子，就是新生儿患儿的这个家属.我觉得，比如说，家属在那里就是很大的一个隐患，因为我刚才在前面讲到过，家属他要去接触到新生儿，而且家属之间又是串的，他们家属之间可能携带各种各样致病菌或者条件致病菌。

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对于该院没有严格执行新生儿探视制度的现象,小赵涵的家人，深有感触。

[同期]

奶奶：比如说那个楼道跟那个住的地方，那老百姓大脚丫子，鞋，吃饭、什么都在一个屋。

记者：都跟新生儿混在一起

奶奶：对对对，都在氧舱（暖箱）里头，家属陪着

父亲：什么鞋脱了，什么乱七八糟的，哎呀，太不可想象啦，我还想敞开窗户什么的，他们不让敞，家属一进去太（有）味了，太脏了那里。

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小赵涵的家人告诉记者,与蓟县妇幼保健院形成鲜明对比的是，在北京儿童医院密闭式的新生儿重症监护室门外,只能通过监控设备遥望自己的宝贝。

据介绍,新生儿抵抗力低,细胞免疫和机体免疫能力低下,皮肤屏障和消化道的屏障还不完善,因此严格消毒是新生儿健康发育的重要保证. 按照相关规定,婴儿用品应一婴一用一消毒，避免交叉使用,一般的诊疗机构,为了保证安全卫生,新生儿用品都是由医院统一消毒。但是蓟县妇幼保健院的消毒措施却让调查组的人员感到惊讶.

[同期]李六亿  北京大学第一医院感染管理科主任  卫生部调查组成员

那么我们当时就特别问了，说你怎么做的，怎么样来消毒？消毒这个奶瓶、奶嘴？他当时介绍的就是用开水烫一下。那么这个开水烫一下，大家知道就是说，那有可能有些地方烫得着，有些地方就烫不着，而且它那个新生儿在病房里头，包括新生儿ICU的病房，房间里头，都没有下水道，就没有水池。那么我们当时就说，你烫完了那个水流向哪里？他说就是说每一个孩子，有一个盆，就是让他准备一个盆，然后那个水就流到那个盆里头，大家想想就这样一个操作的话，如何来保证这个奶瓶、奶嘴的消毒？而且烫的那个过程可能是非常短暂的一个过程，因为它那个小盆子，盆子还不能大，大了以后，每一个孩子有一个床头柜，（盆子）放在柜子里，（大了）就放不下去了，所以盆子也不会大，所以接的水肯定也不会太多。开水是不是真正的开水，能不能起到这个消毒的作用，这都是无从保证的。

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该院不但没有采取有效的消毒措施,而且很多的消毒和病房清洁工作都是由患儿家属自己完成的.调查组的调查结果和患儿家属的反映情况十分吻合.

调查组在调查过程中发现,感染的新生儿都有一个共性的因素,就是都在暖箱里呆过,那么该院的暖箱是否清洁消毒到位?调查组对暖箱进行了取样化验.检测的结果让人吃惊.

[同期] 李六亿  北京大学第一医院感染管理科主任  卫生部调查组成员

那么从这个信息上看,就是说它分离的菌种类比较多,所以这样就是说,说明它的污染是比较重的,就是各种污染是比较重的.

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专家介绍,暖箱是一个比较温暖、湿润的环境，一旦污染，细菌就会非常容易定植，直接危及新生儿的生命。

[同期]北京大学第一医院儿科主任医师冯琪博士

更多情况是一些早产的孩子，特别是咱们目前在咱们比较稳定的，24度左右的环境温度下，体重再小于2000克以下的孩子，就需要放到暖箱里来保暖，同时又一个湿度的提供，在生理的环境下能够慢慢接近生理的环境下，能够慢慢的一个长大，所以这是一个很重要的.但是在一些治疗中也会使（用）到一些暖箱。

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据了解,当时因为各种原因把孩子放到暖箱里的新生儿不在少数.

[同期]患儿家属

女：我觉得妇幼剖腹产80%全放在里面。

记者：全放在氧箱里？

女：对了。因为他是31个床，31个氧（暖）箱都有（孩子）。那证明都是有生的，有剖腹产的，它（孩子）特别多。

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记者调查发现，这些曾被放到暖箱的新生儿大多都是足月生产,并且根据患儿家人自述,患儿身体健康.对于这摸多新生儿被放入暖箱，家长们有自己的看法。

[同期]

记者：为什么这么强烈的建议放在暖箱里呢？

赵涵奶奶:收费高啊.你这个孩子剖妇产出来以后搁他妈那里,能用多少钱,你这个孩子氧箱一天一宿7、8百块钱,

记者：多少钱

7、8块钱。

赵涵父亲:我那时交了1400元,两天两宿,一天合着5、6百块钱.

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据了解,我国的物价部门对使用新生儿暖箱的收费标准作出了明文规定,天津的收费标准是每小时2元钱,按照这样的标准算下来,每天的费用应该是48元,与几位患儿家长自述的每天几百元钱的收费相差巨大.然而,记者注意到,这几位患儿家长提供的医院收费清单上并没有标注暖箱的收费标准.

 经过几天全面调查,专家认为,因为该院存在多处卫生安全隐患,再加上新生儿抵抗力的差异性,所以这次感染事件可能是一个综合因素的结果。

[同期]   李六亿北京大学第一医院感染管理科主任  卫生部调查组成员

就是说他有时候感染非常的复杂，有很多的因素来引起，很难说，有时候就是很难判断某一次感染，就是由某个因素引起的。但是我们通过，把这些隐患一排除以后，这些感染就可以得到控制，有时候就是说可能是一个综合因素的一个结果，包括病人本身的抵抗力。

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经过调查,卫生部专家组认定，这是一起“严重新生儿医院感染事件”, 这一感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷:

该院新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。

该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。

该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。

该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。

事件发生后，当地政府对责任人进行认定,并作出了免职的处理.

多位医疗专家在记者的采访中都表示，医院内感染是客观存在的，医疗技术的发展和感染因素的复杂性都是相互共存的,如何面对院内感染是国际医学界的一个挑战.院内感染就像交通事故的死亡率一样，有一定的比率,发达国家像美国目前的感染发生率控制在5%-6%左右

[同期]   李六亿北京大学第一医院感染管理科主任  卫生部调查组成员

那么我们国家的医院感染发生率是控制在6%到8%之间这样一个水平。那么就是说，比如跟美国来说还有一点点距离，但是在发展中国家来说，我们这样一个水平应该是说控制的是非常不错的了。因为你比如说在马来西亚，在墨西哥，印度，这样一些国家的话，他们医院感染的发生率比我们要高得多。所以从这个角度来说，我们国家的政府采取了一系列的措施，那么也取得了很好的这个成效，在保障病人的安全方面，应该是非常有显著效果的。

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李主任介绍,针对院内可能出现的感染,国家卫生部的各种卫生规范都有明确规定,只要严格执行规定,医院感染的爆发或者继续性发生是可以避免的,而天津蓟县妇幼保健院一次造成多名新生儿死亡的悲剧是不应该的。

同时，专家介绍，所谓的新生儿就是胎儿自出生后至28天的孩子，新生儿刚刚从母体当中一个无菌环境进入到一个有菌环境，因为新生儿自己生活能力弱，抵抗力差，而生活中对新生儿造成感染的途径又很多，所以新生儿实际上是一个非常脆弱的人群，也是一个高危人群。因此，在新生儿的护理中，讲究卫生就尤为重要

[同期]北京大学第一医院儿科主任医师  冯琪 博士

最重要的可能就是这个手卫生，是吧。当然这个，因为新生儿的一个成长，肯定需要我们成年人不断的呵护，他的一切活动都要靠你来做，包括你给他的衣被，然后你对于他一些日常护理，换尿布等等，以及你给他喂奶等等这一系列，你手都必须是非常干净的，要认真洗手然后如果在医院环境都回用速干手消毒剂清洁、消毒，进行各种各样的护理。

[正文]

除此之外，专家表示,新生儿的房间一定要通风好，要经常开窗换气，家中的室温最好保持在20℃左右，相对湿度为50％为宜。尤其注意避免生人接触和过多的人探视，以防止细菌交叉感染。创造一个卫生、干净、和谐的环境，让新生儿顺利度过这一至关重要时期。

主持人：卫生部调查组对这起事件的原因给出了明确结论，5名新生儿的死因是院内感染所致，为什么在新生儿护理方面有明确规范的情况下，还会出现本可以避免的悲剧，其惨痛的教训还在于如何杜绝对规章制度的漠视，如何克服医德的缺失。