医改2016：深化医改攻坚年 加速医疗行业优胜劣汰

2016年，国务院、国家卫计委、人社部等部门相继颁布多条医改政策、法规。尤其国务院发布《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，明确了2016年在深化公立医院改革、推进分级诊疗制度建设、巩固完善全民医保体系等方面的医改重点工作。医改新政不仅加速了医疗行业的优胜劣汰，也加速了行业格局的重塑。

医改2016：深化改革攻坚年

热点回放：

分级诊疗制度：

政策回顾：今年，在国家卫计委召开的“2015年深化医改工作进展和2016年深化医改重点工作任务”的新闻发布会上，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年曾表示，构建分级诊疗新的就医秩序，或者说分级诊疗作为一个制度，是改革当中的一个非常重要的目标。“今年我们会把推进分级诊疗工作放在更加突出的位置。”

在今年李克强总理的《政府工作报告》中也明确提出，要在70%左右的城市开展分级诊疗试点工作。梁万年说，分级诊疗真正构建成功之时，就是医改成功之日。

个案：

上海：实行“1+1+1”家庭医生签约服务

上海市通过家庭医生制度的构建，推动建立分级诊疗制度。据上海市卫生计生委基层卫生处张天晔介绍，根据上海社区卫生服务综合改革整体推进计划，上海遴选了65家社区卫生服务中心作为首批社区卫生服务综合改革与“1+1+1”签约市级试点单位，2015年11月起正式启动试点。2016年7月又启动了第二批121家社区卫生服务中心“1+1+1”签约试点。

截止今年12月，全市已有超过180家社区卫生服务中心启动“1+1+1”签约试点，已签约居民超过100万人，近阶段平均每天新增8000人以上。他透露，明年希望“1+1+1”签约能够推广到上海所有的社区卫生服务中心。

2011年，上海市开始推进家庭医生制度签约试点， 2015年11月份，为了进一步推进分级诊疗制度，启动了新一轮社区卫生服务综合改革，2016年对这项改革进行了具体的实施开展工作。张天晔表示，已签约“1+1+1”医疗机构组合的居民门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊近80%，在社区卫生服务中心就诊超过70%，在签约社区就诊也达到60%。

已启动签约的社区卫生服务中心同步开展“延用处方”政策，社区卫生服务中心已开具“延用处方”11万张。据测算，由于社区卫生服务中心门诊诊查费减免，收费低，相关的报销比例更高，所以老百姓在社区配药延伸处方，均次自付平均可减少7.03元。

据介绍，所谓的“1+1+1”签约服务组合，就是居民在与1位家庭医生签约的基础上，再选择1家区级、1家市级医院就诊。签约以后，居民可在组合内选择任意一家医疗机构就诊，若需至组合外就诊必须由家庭医生转诊。张天晔说，现阶段，签约居民仍然可以到“1+1+1”之外的医疗机构就诊，但是通过家庭医生转诊可以获得一系列优惠服务。“我们希望通过几年时间，从老年群体起步，通过渐进式方式，使大部分人群都能够进入到分级诊疗的体系，也建立起科学合理的就医秩序。”

张天晔表示，现在的签约是一个软签约，签约以后不强制居民一定要固定在医疗机构中就诊，所以老百姓签约以后能不能获得切切实实的签约服务非常重要。针对这些问题，上海市确立了全市社区卫生家庭医生的基本服务项目，制定了社区卫生服务6大类141项基本项目和标准，根据不同人群的差异化需求提供以健康为中心的健康评估、健康管理、家庭护理、康复指导等全程服务。另外，加强居民健康管理，要求家庭医生要把签约居民按照健康人群、高危人群、患病人群以及疾病的恢复期人群进行分类，分类以后再予以针对性的的健康指导、关怀以及健康的干预。

张天晔表示，目前上海正在探索家庭医生对签约居民医保费用的管理。

公立医院改革：

政策回顾：随着《关于公立医院改革试点的指导意见》于2010年2月2日下发，中国公立医院改革正式开始。2016年以来，城市公立医院改革不断深化，县级公立医院改革全面推开：全国新增100个试点城市，城市公立医院改革扩大到200个城市。

北京市从2010年开始将门头沟区医院确定为本市第一家公立医院改革试点医院。2012年出台了《北京市公立医院改革试点方案》，在全国率先启动大型公立医院综合改革试点。2012年5月，北京试点开展公立医院改革，选取5家市属医院进行法人治理运行机制试点、医保总额预付试点、医药分开改革试点等。

2016年，出台全市公立医院医药分开实施方案，取消药品加成(中药饮片除外)，建立公立医院医药分开的运行新机制。2016年3月，北京市人民政府印发《北京市城市公立医院综合改革实施方案》，列出了2016年北京市城市公立医院改革的各项重点工作。包括2016年，重点完善北京友谊医院、北京朝阳医院法人治理运行机制;出台全市公立医院医药分开实施方案，取消药品加成(中药饮片除外)，建立公立医院医药分开的运行新机制。改革医院药事管理制度，探索建立总药师制度，开展处方负面清单管理和处方点评;出台医疗卫生服务体系规划、医疗机构设置规划、医疗机构床位调控、加强康复医疗护理服务体系建设等方面的指导性文件，研究制定引导中医院发展的指导意见等。

个案：

朝阳医院：医药分开患者自付费用排在三甲医院末尾

朝阳医院和友谊医院在北京率先试行医药分开，实施药品“零加成”，取消15%的药品加成和挂号费、诊疗费，建立医事服务费。

据了解，医药分开后，朝阳医院的次均费用和患者的自付费用在北京市三甲医院中排在末尾。截至去年底，朝阳医院出院病人例均费用仅约1.6万元，远低于北京市平均1.9万元的水平。患者平均住院日从改革前约12天降至8天左右。

作为北京市公立医院带头实施分级诊疗改革的首批试点医院，北京朝阳医院医疗联盟自2012年11月7日启动以来，打造“以朝阳医院为核心、一家三级医院和两家二级医院为骨干、七家社区卫生服务中心为基础”的预防、治疗、康复一体化分级诊疗服务体系，盘活基层医疗机构1200余张床位。

目前朝阳医院的专科医生已与医联体内部社区卫生服务中心全科医生结成“对子”，将为患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢阻肺5种慢性病的患者，提供家庭医生式服务。慢性病患者可在社区卫生服务中心平稳治疗，一旦病情发生变化，将及时转院，由专科医生诊治，调整好后再返回社区卫生服务中心。

政策回顾：今年4月，国办印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，明确“选择江苏省启东市、安徽省天长市、福建省尤溪县、青海省互助土族自治县，开展县级公立医院综合改革示范工作”。福建省尤溪县在县医院探索建立符合行业特点的薪酬制度，以此调动医务人员的积极性。

个案:

尤溪县医院：按一定比例划分不同职业团队工资额度

据福建省尤溪县医院院长杨孝灯介绍，从2012年4月份开始，尤溪县在三明市医改的总体框架下实行政府主导、三医联动改革。其中在薪酬制度改革上，从2013年开始，尤溪县医院和三明市22家二级以上医院都实行了院长年薪制和医生(技师)年薪制，2015年又将全院在职在岗的护理、药剂、行政后勤人员纳入目标年薪管理，通过工分制来计算体现。

据介绍，尤溪县医院年度全院工资总额由三明市医改领导小组核定。工资总额统筹考虑保留的基数工资、当年医务性收入(不含药品、耗材、检查、化验收入)、市级核定医院工资系数、当年院长考核得分和调节系数等因素。

另外，划分不同团队工资总额。杨孝灯说，医院内部按一定比例划分不同职业团队(医技、护理和药剂、行政后勤)的工资额度，原则上医生(技师)团队占50% 左右;护理、药剂团队占40%左右;行政后勤团队占10% 左右，每年对各团队工资额度分配比例根据人员职称、人数变化等情况进行适当调整。

据杨孝灯介绍，全院的总工分数与核定的全院工资总额一致，即一个工分相当于一元钱。

其中医生的工分主要考核两个内容，一是门诊，主任医师看一个病人就是12.5工分，住院医师看一个病人是5工分。二是住院按病种，“三明市从今年开始实行了医保支付方式改革，住院全部按病种定额付费，我们医生的工分全部按病种工分来计算。”杨孝灯说，工分病种编码和住院全病种定额付费编码(DRGs)一样。

尤溪县医院科学分配年薪，实行按月预发，年终总结算，每月按照预算的工分值来进行计算。

杨孝灯说，“年薪计算工分制”避开了原有医院薪酬分配与经济收入挂钩的分配模式。工分制考核更合理衡量医疗项目本身价值，不再依附收费项目价格来计算薪酬，实现原来“按价取酬”转变为“按量取酬”。

医保跨省就医结算：

政策回顾：今年11月18日，国家卫生计生委在北京举行了新农合(城乡居民医保)跨省就医联网结报签约仪式，组织辽宁、吉林、黑龙江、海南、四川、贵州、陕西、甘肃八省份签署了新农合(城乡居民医保)跨省就医联网结报服务协议。

国家卫生计生委基层卫生司相关负责人表示，此次签约标志着新农合跨省就医联网结报工作试点正式启动。据了解，此次省与省之间签订的协议明确了参合省和就医省的责任、义务，规范了转诊、定点就医、垫付、审核、回款等业务环节。根据协议，患者在出院结报时仅需支付个人自付金额即可出院，新农合基金报销部分由医疗机构与就医地省级新农合结算中心之间进行结算，最后由省级新农合结算中心之间再进行清算。

今年6月，国家卫生计生委会同财政部制定了《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》，明确提出2016年，要完善国家和省级新农合信息平台，基本建成新农合异地就医信息系统，实现省内异地就医直接结报，开展新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点。2017年，基本实现新农合转诊住院患者跨省定点就医结报。

个案：

四川：实现省内异地就医即时结算

今年四川省发布的《四川省深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》显示，全省城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保参保率将稳定在97%以上。城乡居民基本医保人均政府补助标准提高到420元，政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右。全面实现省内医疗费用异地就医即时结算，扩大跨省医疗费用异地就医即时结算范围。

另一方面，四川将结合医保基金预算管理全面推进付费总额控制。重点推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。扩大临床路径覆盖面，力争年底前全部三级医院和80%以上二级医院开展临床路径管理工作。

此外，鼓励发展商业健康保险，开展商业健康保险个人所得税优惠政策试点。推进二级以上公立医院全覆盖参加医疗责任保险。