北京市重拳出击打击欺诈骗保行为

日前从市医保中心获悉，在本市近期开展的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动中，北京东苑中医医院、北京同仁堂京北企业管理有限公司永泰店等22家医保定点医药机构因存在违规行为被查处。未来，本市还将制定欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，并公布投诉举报电话。

今年9月起，国家医疗保障局部署开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，北京市医保中心与原市卫计委、公安局、食药监局、中医管理局联合印发了《关于落实国家开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，在全市范围内组织开展专项工作。此次专项行动聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以在提供住院和门诊服务、药店购药服务时发生的欺诈骗保行为作为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

此次被查处的22家违规定点医药机构中，北京东苑中医医院、北京同仁堂京北企业管理有限公司永泰店等6家机构因黄牌警示期间整改不力、药品管理混乱、部分中药饮片购销存在不一致等问题被市医保中心解除医保服务协议；昌平区天通苑中医医院因违反物价规定收费、药品管理混乱等问题被中断医保执行协议六个月，并追回违规费用；北京裕和中西医结合康复医院、首都医科大学附属北京潞河医院、煤炭总医院等6家机构因存在未严格按照协议要求核对就诊患者社保卡和身份证、未履行实名制就医有关规定核实参保人员身份等问题被处以黄牌警示；北京佰健大药房因存在未按规定留存外配处方等问题被全市通报批评；另有8家医药机构被区内通报批评。

被解除协议和中断执行协议的定点机构，医保基金将不支付参保人员发生的医疗费用。

据介绍，目前，根据国家医疗保障局开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的要求，本市医保中心部署各区医疗保险经办机构对专项行动检查情况进行全面再梳理和清查，尤其针对日常监管重点、举报线索，要进一步分析，深度挖掘、排查漏洞、彻底清查，同时与相关部门形成联动，发现违规问题严格按照国家要求和协议约定严肃处理。

下一步，本市各级医疗保险经办机构将与相关管理部门加强联系、密切配合,形成违规行为查处的合力和长效机制，保持打击欺诈骗保的高压态势。制定本市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，对外公布投诉举报电话，充分发挥社会监督力量，营造全民参与监督的社会氛围。另外，在对定点医疗机构和执业医师个人管理上，还将与卫生行政部门加强联合惩戒，严重、屡次违规的依法吊销执业资质和行医资格，增加其违规成本，从源头避免医保基金的流失。

据介绍，自2016年至今，市医保中心已对94家定点医药机构违规情节进行处理，其中，解除服务协议18家，中断执行协议14家，黄牌警示20家，全市通报批评17家，区内通报批评25家。

部分被查处医药机构名单

■被解除医保服务协议（2019年1月21日起生效）

北京东苑中医医院、北京同仁堂京北企业管理有限公司永泰店、北京同仁堂京北企业管理有限公司马连洼店、通州区张家湾镇欣桥家园社区卫生服务站、通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站、大兴区城镇车站中里西区社区卫生服务站

■中断执行协议6个月（2019年1月21日起生效）

昌平区天通苑中医医院

■黄牌警示（2018年12月28日生效）

北京裕和中西医结合康复医院、首都医科大学附属北京潞河医院、西城区陶然亭社区卫生服务中心、北京昌平谦爱门诊部、煤炭总医院、北京工业大学医院

■全市通报批评

北京佰健大药房